사례관리 정책지원센터 웹진 [희망e야기]

희망story

2019년 우수 통합사례관리사 공모전 대상 수상작

살아볼 용기가 나요!

연필 경상북도 포항시청 주민복지과 통합사례관리사 남현수

1. 사례개요

사례관리 기간 : 2017년 8월 ~ 2019년 2월 (총 1년 5개월 / 종결)

대상자 정보

○ 대상자 인적사항: △△△(59세), 중년 남성, 기초생활수급

가구원 가계도
장년층 단독가구
- △△△(59세)/
본인

사례 발굴 경로:

  • OO동 인근 OOO교회 무료급식지원소(OOO교회 목사님 통해 의뢰)
  • (1차 방문) 1주일 2~3회 정도는 점심 시간대에는 식사를 나오던 분이 5일간 식사를 하러 나오지 않음을 이상하다 생각하고 유관기관에서 먼저 가정방문 상황 파악했으나 식도를 들고 자신의 방에 들어오면 죽이겠다고 협박하며 도움을 거부함
  • (2차 방문) 지역사회보장협의체 간사를 통해 재방문 하였으나 완강히 거절함
  • 병원 검사, 치료 등을 해야 하는 위기상황에 처해 있었으나 설득에 어려움이 있어 포항시 주민복지과 희망복지지원단으로 의뢰됨

2. 단계별 사례관리 실천 과정

초기상담 및 대상자 선정

○ 대상자 발굴

대상자는 1인 단독 가구로 동 무료급식소 목사와(지역사회보장협의체 분과위원)지역사회보장협의체 사무국장이 급식소로 나오던 분이 한참동안 이나 발길 끊어짐을 이상하게 여겨 놓치지 않고 발굴 의뢰하게 되면서 방문상담 진행했으나 진행에 어려움 호소함
복지사각지대로 도움 요청한 가구로 건강상태와 주거환경, 사회적관계 등이 매우 열악한 중장년 남성 1인가구로 외부활동과 병원은 오랜 기간 가지 못했던 대상자로써 외부기관에서도 수차례 상담 및 실태파악을 노력했었지만 쉽지 않았었고 협력 후 가정방문을 상담실시하여 주위 보호체계구축 및 민간서비스 신청 및 지원 등이 필요로 한 전반적인 관리가 필요로 한 대상자로 파악되어져 민원 요청된 사례임

○ 초기상담

  • 1. 가구유형 : 장년(1인)가구
  • 2. 주거유형 : 월세(25만원 거주 중 - 체납금 2개월분)
  • 3. 건강상태 : 심혈관계(상세불명의 협심증), 호흡기계(상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환), 알코올성 간질환(간수치가 높음)
  • 4. 소 득 : 기초생활수급
  • 5. 생활실태 :
    • 주거환경 매우 열악 및 끼니를 챙기지 못하시는 장년 1인가구로 지역사회보장협의체 분과위원 및 포항시 지역보장협의체 김*현 사무국장 신고로 1차, 2차 방문하였으나 본인의 거부로 인한 병원치료에 어려움 있는 상태였음
    • 5일전부터 식사를 하지 않고 외부활동 하지 않는 것으로 파악함
    • 본인은 타인들의 도움에 익숙지 않고, 많은 사람들이 공개적으로 자신을 도와줄 것이란 부분에 완강히 거부함

○ 욕구 및 위기도 조사

욕구영역 요구(want) 욕구(need)
안 전 “노숙인시설과 여관을 자주 오갔고, 오래도 살았어요. 집안은 훔쳐갈 것도 없다고 생각하니 방문도 제대로 잠그지 않고 그냥 있는 대로 살아왔었어요. 그냥 이렇게 살다가 죽으면 그만이지요.”
주거환경문제로 여관주인과 잦은 갈등도 있었고 술만 먹고 음식은 먹지도 않고 만나는 사람도 없이 유일하게 담배만 자주 피는 자신을 한심하게 여김.
“이러다 화재라도 난다면 여관방 사람들한테 피해를 줄 텐데 다른 사람들은 죄가 없는데 미안하기도 하다.
이웃들과의 갈등이 자주 있었음을 확인.”
  • 안전한 주거생활유지
    (화재위험 및 시건장치 예방을 위한 사전 검침등)
신체 및 정신건강문제 “술을 하루에 2병씩 먹고 있어요. 먹다가 그대로 잠들듯이 죽었으면 하는 마음이 들기도 해요.”
“병원입원은 정말 죽어도 싫다! 배도 수시로 아프고 어지럽고 멍한 상태로 하루 종일 시간을 보내고 있는데 나쁘지도 않은 것 같아요. 날씨도 매우 더운데 나가고 싶지도 않고 그냥 누워만 있고 싶다. 아무도 자신을 건드리지 않고 내버려 두면 좋겠다. 밥을 먹어야 한다는 생각도 나지 않고 5일간 굶어서 아무생각이 나지 않고 어지럽고 힘들어요.”스스로 관리가 되지 않는 상황에서 설득후 병원에서 진단,
치료 받고자함.
  • 건강관련 질병 검사(혈액검사 및 기본 검사, 굶은 상태로 5일 이상 되어 기력 없음, 저혈압 등으로 건강회복이 매우 필요로 하는 상황)
  • 정신과검사(알코올 검사, 며칠간 식사도 하지 않고 술을 마셔 환청도 들림)
  • 위급한 상황 발생 시 지역사회 보호체계구축
    (현재 거주하고 있는 지역에서 추후생활을 희망하여 외부관계 지지체계 형성 필요)
생활환경문제 “내가 사는 곳이 너무 엉망이지요, 여관으로 오면서 한번도 치우질 않았어요. 아니죠! 치우겠다는 의지가 생기질 않았어 요. 그냥 무기력하게 지낸지가 지금 선생님이 오시기 전까지 에요. 이렇게 누워 있는 시간이 많다보니 더럽다는 생각보다는 그냥 익숙해졌어요.”
“식사를 제때 챙겨먹는 것 보다 술을 더 챙겼어요.”
위생, 청결 등이 너무 취약하고 비위생적인 환경에 노출되어 건강악화가 우려됨. 몸이 괜찮아지면 자신 스스로가
치우겠다는 말만 무한 반복함.
  • 주거환경내부 위생, 본인의 청결에 대한 부분과 건강증진 및 관리유지
일상생활 유지문제 “밖으로 돌아다니는 것도 싫고 청소, 내 몸 관리 옷 걸치는 것도 괴롭고 힘들다 하루가 어떻게 가는지도 모르겠고 하루가 너무 길고 누가 자신을 생각해주는 것 자체가 부담스럽고 싫다. ”밥을 안먹어도 될 것 같다! 그냥 이렇게 살다가 죽을 수도 있겠지만 몸이 나아지면 죽이나 조금 먹고 싶다.”고 상담 시 횡설수설함.
  • 일상생활 기능 수행을 위한 외부 유관기관 등의 도움으로 일상생활조정
  • 의식주 유지하기
    (최적의 삶 유지 할 수 있도록 관련문제 해결하기)
사회적관계 “어느 누구도 자신을 찾아봐주거나 관심을 가져주는 이가 없는지 오래되었다. 오히려 관심 대신 함께 술이라도 한잔했으면 좋겠다. 기대는 오히려 사치인 것 같다. 내가 그럴 상황도 아니고 나 같은 사람 누가 같이 이야기라도 해주겠냐.”고 하면서 자존감이 낮아진 자신의 이야기를 함.
  • 현재 거주하고 있는 곳에서의 지역사회에서 적응하고 관계 맺기 (관계형성)
  • 정서적지지 체계 형성필요
경제적문제 “나라에서 돈을 주는 것만으로도 충분히 감사하게는 생각합니다. 그런데 내 마음을 채워주지는 못하네요. 어쩌다가 이렇게까지 나락에 까지 왔는지 모르겠어요!”
  • 공적지원에 대한 수입, 지출 확인 및 관리
    (금전관리하기-통장관리)
가족관계 “애들을 언제 마지막으로 본건지 기억도 잘나지 않아요. 너무 오래 돼서... 몇십년이 흐른것 같네요. 아이들이 어릴 때는 전처와 이혼하고 나서도 용돈 준다고 한번씩은 연락하고 만난 것 같은데 아이들이 모두 성장하고 나선 연락조차 할 수 없는 상황이 되었고 지금은 수급자 신청할 때 부양의무자 관련 조사신청 서류조차도 보내기도 상당한 어려움이 있었어요. ”지금이라도 아이들과 연락이 된다면 좋겠지만 경제적으로 어려운 상황이 반복되다 보니 자신과 연락을 하고 싶지 않을 것이라는 양가감정이 있음.
  • 가족관계에 대한 회복과 그리움

○ 대상자 선정을 위한 사례회의

<초기 상담 가정방문>

  • 대상자가 아사 직전 상태로 보인다고 OO동 무료급식소 목사(지역보장협의체 분과위원) 및 지역보장협의체 사무국장(간사)신고로 1차 방문
  • 무료급식소 목사가 의뢰하면서 5일전부터 식사를 하지 않고 외부활동 하지 않는 것으로 파악된다고 신고함.(식사를 하지 못해 얼굴과 몸이 많이 말라 기력이 없는 상황으로 유관기관에서 병원에 진료받기를 권유하여도 본인이 거부하는 상황)
  • 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률의거 - 자타 위험 있을 경우에 72시간 강제 입원 조치할 수 있었으나, 본인 의사가 명확하고 수차례 설득에도 병원 검사를 다음날에 가겠다고 강경히 거부하여 다음날 오전 함께 가는 것으로 약속받고 다시 돌아감

<2차 가정방문 및 사례회의> 내부사례회의 후 유관기관사례회의 및 직접가정방문

  • 참여기관 : 보건소 정신건강증진센터 중독관리팀, 지역보장협의체, 자원봉사센터, 희망복지지원단, 동주민센터, 파출소, 119구조대원
  • 방문장소 : OO장여관 505호
  • 회의 내용 및 방문 내용: 유관기관과 거주하고 있는 여관으로 재방문하였으나 “내일 병원 검사받겠다.”고 말을 바꾸며 병원 가기를 거부함(거짓말로 둘러대는 경우가 많다고 함). 유관기관들의 설득에도 병원 진료거부 함
  • 경찰과 구조원들의 설득도 있었으나 "본인의사가 확실하고 병원 진료 거부하여 강제입원 사유 되지 않음"으로 파출소 직원 및 119 소방대원 다시 돌아간 부분 관련 외부기관과 정보공유 함

<3차 가정방문 및 사례회의> 유관기관사례회의공유 및 병원 입원 치료 동행 설득

  • 참여기관 : 보건소 정신건강증진센터 중독관리팀, 지역사회보장협의체, 자원봉사센터, 희망복지지원단, 동주민센터
  • 방문장소 : OO장여관 505호
  • 회의 내용 및 방문 내용: 지속적으로 대상자 설득하여도 병원 입원 등을 강하게 거부함 (현재 상황을 유관기관과 함께 공유하고 협조 구함)
    시청 희망복지지원단 통합사례관리사와 동 담당 주무관이 지속적으로 설득하여 병원 검사 치료 동행 등 하기로 함.
    지역사회복장협의체에서 상황 모니터링 전파 협조, 여관 주인에게도 일상생활과 관련 유지할 수 있도록 협조 요청함.
    (희망복지지원단, 동주민센터 주민복지팀 담당, 협의체 등)

<4차 가정방문> 사례회의 위기개입

  • 참여기관 : 보건소 정신건강증진센터, 지역사회보장협의체, 자원봉사센터, 희망복지지원단, 동주민센터, 경찰
  • 방문장소 : OO장여관 505호
  • 회의 내용 및 방문 내용: ct 위기상황 인식 -> 의료원 공공의료사업팀 담당 직접 설득, 병원치료 받을 수 있도록 동행 절차 협조(동주민센터 복지담당, 경찰)
  • 건강, 의식주등 어려운 상황에 놓여 있어서 대상자 설득을 비롯하여 가장 시급한 부분부터 개입 할 수 있도록 논의하고 조치함

<주요문제>

  • 안전(방임) : 알코올 의존으로 외부기관 담당자와 상담시 거부감이 매우 강함
    (거부감/상담진행시 식도를 티비 옆에 두고 있는 상태 -> 상대를 위협)
  • 본인 돌봄과 기초적 신변보호 상담진행시 폭력, 욕설, 자기방임 문제/안전과 타인 위협문제
  • 신체 및 정신건강문제 : 대상자의 신체적, 정신건강 문제
  • 과도한 알코올섭취로 인한 신체 정신부분 검사 -> 심혈관계(상세불명의 협심증)
  • 호흡기계(상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환), 알코올성 간질환(간수치 높음)
  • 생활환경문제 : 거주지하고 있는 내·외부적 환경 매우 열악함
  • 쓰레기 적재 내.외부, 악취, 화장실 변기 막힘. 월세방 거주하면서 한번도 청소하지 않음
  • 병해충(구더기, 파리, 모기, 바퀴벌레등 매우 열악)
  • 일상생활유지문제 : 기능적, 수단적인 부분 결여됨
  • 일상식사, 용변처리(대소변, 가래처리), 옷입기, 세탁, 몸씻기, 외출, 병원치료 등 모든 것에 의욕이 없는 상태
  • 사회적관계 :이웃과 관계 유지하는 데에도 어려움 있음
  • 집주인이나 무료급식소 측에서 위기상황에 대해서 인지시키고 설득을 해도 변화가 없었음 -> 무료급식소 목사, 식당봉사자, 여관주인 제보, 협의체 간사
  • 경제적 문제 : 공적지원 중
  • 수입과 지출부분에서 효과적인 관리 어려움
  • 가족관계
  • 오래전 성격차이로 이혼 후 전처를 비롯해 가족들과는 연락을 하지 않았지만 자녀와의 연락을 원하고 있었음
  • 간병문제
  • 주위에서 가족들이나 여관 측에서 도움을 줄 수 있는 부분이 아니라 더욱 더 힘든 부분이 있었음

서비스 제공계획 수립

○ 변화(대상자 욕구포함)를 위한 개입목표 및 제공 계획(자원/서비스)

대상자 욕구 및 기대되는 변화 장·단기 목표 제공 계획(자원/서비스)
  • 건강관리/체력이 약화된 현재 상황에서 병원검사와 정기적인 치료를 통해서 건강증진 및 스스로 병원에 갈수 있도록 설득 필요로 함. 추후에는 본인이 건강관리하고 정기적으로 병원갈 수 있도록 인지.
  • 정기적인 병원치료를 통한 건강관리하기(장기목표)
  • 병원진료로 삶의 질 향상하기(장기목표)
  • 적절한 검사와 치료받기(단기목표)
  • 단주하기(단주모임참여하기)(단기목표)
  • 건 강
  • 의료원 병원 검사 및 입원 약처방 및 정기적
    복약(당뇨/혈압/체력저하)
  • 취약계층 의료안전망사업지원 의료비 지원
  • 병원이동 및 생활 전반적으로 지지와 지원
    (119,관할경찰서등,oo동 주민센터, 협의체등)
  • 단주모임참여하기(일주일 1~2번)
  • 기초생활 유지희망/ 공적지원 급여관리와 수입지출에 대한 재인식(지출상황 점검)으로 안정된 기초생활을 유지할 수 있도록 함.
  • 기초생활해결하기 (장기목표)
  • 수입과지출확인하기(본인통장확인)
    (단기목표)
  • 북구청 복지환경위생과
  • 맞춤형복지급여 관리, 동 주민센터, 희망복지지원단,
  • 급여관리 및 수입, 지출에 대한 재인식 및 확인 및 관리(동 주민센터, 북구청복지환경위생과)
  • 주거생활(내부)개선으로 집주인과의 갈등완화, 주거지에 대한 위생관리, 청소 등 진행하여 개인위생을 관리 유지하도록 함.
  • 주거환경개선하기
    (장기목표)
  • 주거지에 물건적재하지 않기
    (집안청소와 내부 물건버리기)
    (단기목표)
  • 가족 및 이웃관계 개선(여관주인, 이웃, 딸)
    (단기목표)
  • 동 지역사회보장협의체:
    내부청소 및 주거지이전 및 설득협조
  • 포항시 희망복지지원단 :
    지속적인 상담을 통해서 본인의 건강해침 및 방임
    의심 시 연락조치 진행하기로 본인의 동의 구함
  • 가족관계&사회적관계,
    가족들간의 보호체계 확인 및 연계)
  • 포항시자원봉사센터
    (청소관련 인원 확보 및 물품 지원)
  • 동 통장협의회 안부확인 및 정서적지원
  • 동 현물지원(이웃돕기 후원 물품(생필품)지원)
  • 삼화피앤씨 현물지원(생필품지원)
  • 포항여성병원간호사회
    현물지원(동절기-이불지원 등)
  • 극광사 현물지원연계(백미지원)
  • 새마을 부녀회 현물지원(김장지원)
  • 동주민센터 (동절기 전기장판지원)
  • 기쁨의 복지재단 (현물지원 통한 경제적 부담완화)

○ 장·단기 목표 설정 사유:

대상자는 장년단독가구로 공적지원은 받고 있으나 수입·지출 등 관리를 잘 하지 못하고 있었고 소득활동이 전혀 없었으며 음주 문제 등으로 경제적 부담을 느끼고 있었음.
노후 된 주거지에서 적절하지 못한 치료의 부재로 건강이 매우 나빠져 있었고, 정서적 교류를 하는 친·인척 이 전혀 없었으며 주위 보호체계 구축 및 민간서비스 신청과 지원 등을 필요로 하며, 전반적인 지지와 건강 회복, 주민들과의 교류 등이 시급하여 건강, 경제, 생활환경 등 어려움 호소한 부분에 맞추어 장단기 목표설정 하게 되었음

서비스 제공 및 점검

○ 장·단기 목표 달성을 위한 사례관리자의 노력

유관기관과의 회의와 논의를 통해 도출해낸 장단기 목표 등을 ct(본인)와 공유하며 장단기 목표를 진행하는데 스스로 움직일 수 있도록 자주 방문하여 경청하고 작은 부분부터 실행할 수 있는 것에 집중 하도록 하였음

○ 서비스 제공 중 복지 자원의 발굴 및 타 서비스·사례관리 제공 기관과의 연계 협력 과정

  • 희망복지지원단 사례관리: 2017. 8월 ~ 2019.02월
  • 주거내부환경 개선(청소): ct 설득 후 주거내부환경 개선 중 (쓰레기적재, 병해충, 화장실 청소 문제)
  • 중독관리통합지원센터: 초기상담 및 병원 입원시, 경찰 동행 협조
  • 경찰&119안전센터: 병원 입소 동행 및 업무 협조 연계
  • 무료급식소(교회): 격일로 식사해결 및 정서적지지 및 안부
  • 시 지역사회보장협의체: (간사)대상자 발굴 및 유관기관 연계
  • 시 자원봉사센터: (사무국장)업무협조 및 자원봉사자 연계, 청소도구지원협조, 인적 자원 연계 추후 필요한 부분 체계적으로 연계하기로 협조함.
  • 동 지역봉사단: 현장 파악 후 주거환경개선 실시(방, 화장실 등)
  • 동주민센터&희망복지지원단: 사업비 현물지원(침구류 세트, 전기장판, 밥솥지원 등) 행정적 지원(서류발급 및 병원이동협조 설득)
  • 가족관계&사회적관계: 가족들 간의 보호체계 확인 및 연계(OO동, 지역사회보장협의체 협조) -> 추가적 상담을 통해서 본인의 건강해침 및 방임 의심 시 연락조치
    진행하기로 본인의 동의 구함
  • 동주민센터: 포항여성회간호사(하절기 선풍기 지원), 현물지원(백미, 라면 등)
  • 의료원: 공공의료사업부 - 취약계층 의료안전망 구축사업(정밀, 혈액, 정신과 검사를 입원 후 치료, 본인 건강검사-1차 의뢰/동행 방문/입원/퇴원/대상자 협조설득)
  • A.A단주모임(알코올기본교육, 지역 단주모임참여, 알코올의존관련, 단주실천 동기강화지지)
  • 여관: 일상생활관련 및 숙박비 조정 및 확인
  • 지원된 서비스 외에 주사례관리기관(희망복지지원단)중심으로 수시 모니터링 연락체계

○ 서비스 제공 모니터링 등을 통한 점검 방법

  • 대상가구의 의료적 개입방향 자문(의료원 내과, 정신과 등 추가적인 상담)
    주거관련 지속적 생활유지부분 협조(집주인, 본인, 인근교회)
    (의료원 내과과장->요양병원에서 요양설득 및 권유->집/요양병원)
  • 주거환경개선(추후 집안내부 쓰레기 적재문제)
  • 사회적 지지체계 구축을 통해 외부위험으로 보호 (동 지역사회보장협의체-정기적인 방문 통해 모니터링실시)
  • 수입과 지출 확인하기(동주민센터, 희망복지지원단)
  • 이후 쓰레기로 인한 민원발생 시 타기관 협조 사항 등 수시 공유 (시 자원관리과 쓰레기 처리 관련 내부 협조)

○ 통합사례회의, 슈퍼비전 반영 내용(내/외부):

<통합사례회의&슈퍼비전>

1. 가구유형: 청장년(1인)가구
2. 주거유형: 월세방(25만원 거주 중)
3. 건강상태: 심혈관계(상세불명 협심증), 호흡기계(상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환), 알코올성 질환

  • *욕구
  • 건강, 경제 ,생활환경등의 어려움을 지역사회보장협의체에서 직접 방문해 보고 인근 주민센터와 희망복지지원단으로 연계의뢰 한 상황임
  • *사례관리 지원 방향
  • 영양결핍부분은 신체적 건강유지를 위해 필요로 한 상황이었으며, 기초생활 의료비 부족으로 입원치료 받는 것에 대한 거부감이 있어 거부감 줄이기, 생활환경은 주거 내부 환경 개선이 시급한 상황이었음(악취, 해충, 쓰레기 방치)
  • *참석기관 : (희망복지지원단, OO교회, 지역사회보장협의체, 동주민센터, 119안전센터 , 경찰, OO대학교 사회복지학과 교수)
  • * 회의결과
  • 슈퍼비전내용: 위기도 확인 후 순서 지정 필요, 장기적인 건강관리필요, 주거지 개선 후 유지 부분에 더 신경을 쓸 수 있도록 지지, 일상생활유지 (식생활 부분 건강회복 전까진 외부도움을 받는 것도 좋지만 추후 자신의 식생활을 위해 대비 할 수 있는 지지 필요.(알코올 관련 경각심 일깨우기-정신건강증진센터 중독관리 통해 자신의 삶에 대한 소중함 인식하기)
  • 건강유지를 통한 병원치료(의뢰한 기관과 본인의 욕구)
  • 주거지개선으로 안정된 생활(본인과 유관기관, 희망복지지원단 욕구)
  • 일상생활유지(유관 기관, 희망복지지원단의 욕구)
  • 알코올과다 섭취에 관련하여 경각심 깨우기(유관기관과 희망복지지원단의 욕구)
    유관기관과 긴밀한 협의를 통해 슈퍼비전 내용 반영하고 역할 조정 실시함(계획대로 반영)
    -> (조정된 부분) 솔루션 협의회, 슈퍼비전, 통합사례회의 등을 통해서 수시 반영하여 조정함

<솔루션회의 개최통한 논의 사항 및 유관기관 역할조정>

  • <장기목표>
  • 1. 기초생활해결하기(기존)
  • 2. 병원 진료로 삶의 질 향상하기(본인) -> (조정)
  • 3. 주거지에 물건적재 하지 않기(본인) -> (조정)
  • <단기목표>
  • 1. 적절한 검사와 치료받기(질환검사, 치료받기) -> (기존)
  • 2. 주거환경개선(집안청소와 내부 물건 버리기) -> (기존)
  • 3. 가족 및 이웃관계 개선(여관주인, 딸, 이웃) -> (조정)
  • 4. 단주하기(단주모임참여하기) -> (조정)
  • 5. 수입과 지출 확인하기(본인통장확인) -> (조정)
  • <위기 영역별 슈퍼비전 - 외부전문가 슈퍼비전과 동료슈퍼비전>
  • 회의참석자: OO대 교수, 유관기관 실무자, 사회복지전담 공무원, 통합사례관리사 등
  • 회의내용: 중장년가구의 어려움 해결 방안에 대한 영역별 개입방법 논의
  • 회의결과
  • 1. 안전영역
  • 위기상황인지하기, 보호망구축하기, 안전 확보하기
  • 여관에서 장기투숙하면서 시건장치 부분 소홀하고 5층에 위치하고 있어 담배, 술, 외부인의 출입 등에 취약한 상태였음
  • 2. 건강영역
  • 건강검사 진단받고 치료하고 정기적으로 투약하기, 건강유지하기
  • 식사를 5일간 하지 않아서 아사직전의 상황, 상담 시 횡설수설하고 자신이 한말에 대해 확신이 없고 손동작이 크고 동공이 풀려서 이야기하는 상태였음. 이혼 후 자녀들과 연락이 끊기면서 술과 담배로 외로움을 달래며 추후 검사결과 간수치 등이 매우 나쁨
  • 3. 주거환경개선영역
  • 주거환경내부 쓰레기 치우기, 소독하기, 주거안정 확보하기
  • 여관방내부가 온통 막걸리병과 담배꽁초 쓰레기, PET병에 담긴 오줌이 집안에 몇 개월째 방치되어 있었고 방문을 열자마자 악취가 심해 실내에서 생활을 할 수 없을 정도였음
  • 각종 쓰레기 등으로 구더기, 바퀴벌레, 모기 등 병해충에 취약한 상태로 노출되어 있었고 집안내부에서 담배를 태우고 화재위험이 있는 상태였음
  • 4. 일상생활영역
  • 세안하기, 의복관리하기, 양치질하기, 머리감기, 스스로 샤워하기, 규칙적인 식사하기
  • 하루 종일 집안내부에서 벌거벗고 누워만 있는 상태로 본인의 관리(식사, 목욕, 세면 등 본인관리 어려움) 일상생활유지가 어려움
  • 5. 사회적 관계 영역
  • 집주인과 관계개선하기, 지지적 관계 형성하기, 보호체계 지지망 형성하기
  • 집안내부, 본인관리 취약한 부분으로 집주인과 이웃 간 갈등이 있었음
  • 아무도 믿을 수 없고 자신은 늘 혼자인거 같다고 이야기 하면서 힘든 부분 토로함
  • 6. 경제영역
  • 수입과 지출확인 후 공적수입관리하기, 지출한 부분 직접 확인하기와 마트에서 외상 한 부분 해결하기, 의료비부분 확보하기(본인수급비 관리를 통함)
  • 기초생활수급비는 받고는 있지만 얼마가 있는지 확인도 되지 않고 나가기도 귀찮다고 주장하며 근로능력평가서등 제출하지 못해서 수급비관리 등이 원활하지 않은 상태였음.
  • 7. 가족 관계 영역-가족과 연락시도하기(딸)
  • 결혼해서 자식이라고는 유일하게 딸이 있는데 이혼 후에 성장하면서 아이들은 자연스레 서서히 보지 못한 것 같다고 이야기함
  • “자녀도 성인이 되어서 이제 보잘 것 없는 자신의 모습을 보여주기에는 너무 힘든 상황이다.“ 라고 이야기함.

종결

○ 종결 사유 및 근거:

  • 대상자는 장년층 남성 단독가구로 소득활동이 전혀 없고 공적지원의 관리미흡, 노후 된 원룸에 거주 하면서 거주지 환경 열악, 경제적 부분에 어려움을 호소하여 주위 보호체계구축 및 민간 서비스 신청 및 지원이 필요로 하여 정서적 안정을 위해서 보호체계 구축 및 전반적인 관리와 지지를 통해서 일상생활을 회복하는데 도움을 드림.
  • 주 호소내용은 의료비 부담, 각종 공과금체납(월세비), 건강악화에 두려움(자살위험), 일상생활유지(의뢰한 기관 욕구)-건강유지를 통한 병원치료
    (의뢰한 기관과 본인의 욕구)
  • 알코올섭취 관련 경각심인식(타기관과 희망복지지원단의 욕구)
  • 주거지개선으로 안정된 생활(본인과 유관기관, 희망복지지원단 욕구), 건강, 경제, 생활환경등의 어려움 호소한 부분 해소됨.
    전반적인 사례관리개입 욕구조사 72점, 서비스점검 43->22->19->13점으로 위기도 점수가 점차 낮아짐으로 사례관리 종결을 필요로 하여 종결필요로 하였고 비 사례관리대상자로 확인되어 본인 동의 후 종결 진행함

○ 사후관리 수행 내용:

  • 가장먼저 의료원(소화기내과 담당의와 상담 소견 검사 및 치료)에서 적절한 치료와 정기적인 검사를 받을 수 있도록 정서적 지지함으로 스스로 위기에 대해 인식하고 움직일 수 있도록 설득함
  • 현재에도 정기적인 치료등 상황은 지속적으로 진행되고 있음
    동지역사회보장협의체, 주민, 좋은이웃들사업 등을 통해서 수시로 정서적 지지를 함으로 여전히 자신에게 관심을 두고 있는 부분에 대해서 존재감을 느끼게 됨.
    희망복지지원단과의 관계도 여전히 열어둔 상태로 잘 교류하고 있으며 문제가 생기면 해결책에 대해 문의하고 복지정보에 대해 먼저 물어보고 살아가려는 의지가 생기는 계기가 되었음.

3. 대상가구 변화 및 사례관리자 평가

위의 사례관리 과정을 통한 대상자 개인, 가족, 지역사회에서의 변화·성장 내용

  • * 초기상담 시 클라이언트(개인)는 치료를 받는 것에 대해 거부감과 외부에 대한 관심이 너무나 부담되었고 자신의 무기력한 상황에서 도와주기보다는 내버려 두길 원하였음. 상담 할 때는 눈을 맞추지 못하고 병원을 가겠다고 얼버무리며 둘러대는 정도로 그침. 적절한 시기에 치료를 받지 못하고 복약(관리미흡)을 하지 못함
  • 처음만나는 사람들과 낯을 많이 가리며 외부기관에 대한 거부감이 상당했음
    하루 종일 집밖으로 나가지 않고 집에서 술만 마시는 상황에서 밖(지역사회로 진입)으로 나가는 횟수가 늘어나게 되었음
    정기적인 병원치료(월1~2회 치료), 스스로 병원을 가고 약을 타오는, 약물과 증상관리에 협조적, 하루 종일 집에만 있는 시간을 줄여나가며 산책도 하게 되었음, 눈을 마주치면서 자신의 이야기를 할 정도로 신뢰감을 형성, 농담도 주고받으며 하루 일과를 되물을 정도로 변화됨, 외부기관, 이웃 주민들과의 상호작용으로 자신감이 일부향상 됨을 확인할 수 있었음, 단주모임에 참가할 정도로 의지도 생기게 되면서 웃음을 지으며 표정이 밝아지게 되었음, 지역사회에서는 자신보다 힘든 사람에게 자신의 과오를 느끼지 않게 봉사활동에도 참여하고 싶다고 이야기하며 삶의 의지를 다짐함
  • * 자신의 질병에 대해서 인식하였고 치료에 대한 욕구가 생김 (자가 관리까지 유도)
  • * 단주관리와, 정기적인 병원치료로 정신, 신체에 대한 회복이 좋아짐 (육안으로도 쉽게 확인할 수 있을 정도로 건강해짐)
  • * ct에 대한 변화가 만족도 높아짐을 확인할 수 있었음
  • 신체 움직임 (과장된 움직임->금주 후 눈에 띄게 줄어 듬. 손다리가 경직->규칙적인 식사 후 건강 되찾음. 위협적인 제스처->주위에 과도도 치우고 악수를 하는 정도로 변화됨.)
  • 신체변화(씻지 않아서 청결에 어려움이 있고, 몸을 떨거나, 손 떨림, 거친 숨소리 -> 병원검사와 식사 등을 통해서 떨림이 줄어들고 목욕 등을 하면서 청결해지는 등 신체상 변화를 이끌어냄)
  • 말투(큰소리와 날카로운 말투 -> 상황이 나아지면서 웃음도 보이며 밥은 먹었는지 잘있었냐?는 말로 먼저 안부를 묻는 상황까지로 변화됨)
  • 얼굴표정(얼굴표정이 굳어있고, 창백, 확대된 동공, 얼굴을 자주 찡그리거나 빤히 응시 -> 상황이 개선되면서 웃음을 보이고 식사를 하면서 창백한 얼굴에 혈색이 돌고, 병원치료를 받으면서 풀린 동공도 양호해짐 이야기하면서 눈 맞춤도 자주 있게 됨)
  • 심리적 변화 초조 불안함(쉽게 흥분하고 과잉행동, 지나친 경계심과 방어적인 태도 -> 눈에 뛰게 심리적으로 안정된 모습을 보이게 되었고 스스로가 경계하는 말투와 태도가 줄어드는 부분을 상담을 진행하며 느낄 수 있었음)
  • 자신의 분노를 말로 표현(냉소적, 불만을 털어놓음, 충동적이고 위협적인 말 -> 관계가 돈독해지면서 대상자 본인이 직접 자주 안부도 물으며 분노가 많이 사라짐을 알 수 있었음.)
  • 정서적으로(초조불안, 불쾌감, 감정기복이 심함, 부정적, 거부적 양상, 적대적 -> 긍정적, 희망, 시도, 노력, 우울증 약 복용, 정기적인 검사 가능함으로 협조적으로 변화됨)
  • 사고(혼돈스러운 상태, 피해 사고적 생각, 환각 -> 스스로 생각해서 힘든 부분에 대해서 치료를 받고 투약할 수 있도록 지지 하며 금단증상으로 사고 판단이 잘 되지 않았던 부분이 한결 나아짐을 스스로 병원도 가게 되고 정기적인 투약으로 확인할 수 있었음)
  • 중독상태(분명하지 않은 발음과 말투, 불안정한 걸음걸이 -> 도움 없이는 걷는 것이 힘든 상황에서 술을 입에 대지 않고서 발음과 말투도 또렷해지고 걸음 걸이도 나아짐을 확인 할 수 있었음)
  • * 이외에도 긍정적인 모습을 보이며 유관기관과 이웃들과의 친밀감 향상으로 정서적, 신체적 안정을 되찾게 됨

수행과정중의 통합사례관리사(본인)만의 활용된 노하우:

노하우라고 할 건 없지만, 만나는 분의(클라이언트) 힘을 최대한 이끌어 내 응원하자는 믿음과 함께 공공 민간을 따로 구분해서 서로의 일이라고 미루기 보다는 기관과 지역사회에서 수시로 정보를 공유하며 함께 고민하는 부분을 함께 찾고 스스로 움직일 수 있도록 하자는 부분을 강조하고 주장하고 있습니다. 이 부분은 지역사회에서 먼저 내 이웃에 대한 인식이 바뀌게 되면 당사자는 조금이라도 숨을 쉴 수 있을 것이라고 생각하기 때문입니다. 공공이나 민관에서도 노력은 하지만 주말, 휴일에는 개입과 모니터링 등 한계가 있을 수밖에 없는 상황에 놓여있습니다. 그래서 저는 주말에도 함께 할 수 있는 멘토와 자원봉사자와 협조관계를 두고 있고, 이러한 인적자원을 지역사회와 함께 하려고 노력하고 있습니다.
사회복지사의 역할 중 촉진자, 중재자의 역할에 중심을 두고 위기가구에 개입하는 것을 선호하고 있고 그로 인해 기관과, 대상자와의 다양한 효과도 많이 보았다고 할 수 있습니다. 지역사회에 있는 주민들이 조금이라도 관심을 가져주고 함께 방법을 모색해 방법을 찾게 된다면 최고의 자원이 될 것이라는 것을 믿어 의심치 않습니다. 그 힘을 지속적으로 느끼고 있고 함께 좋은 시너지로 전파된다는 것을 누구보다 잘 알기에 이런 노하우를 함께 나누고 싶습니다.

강조/아쉬운점

○ 위의 통합사례관리 과정 중 가장 가치를 둔 점:

  • 주호소 내용에 집중관리 할 수 있도록 노력하였으며 자신이 알지 못하는 복지정보에 대해서 스스로 충분히 알 수 있도록 정보공유와 안내 상담을 통해서 자기결정권을 존중할 수 있도록 최대한 노력을 하였음. 공식, 비공식 자원을 무분별하게 분배되도록 하는 것 보다는 가장 필요한 복지서비스를 맞춤형으로 받을 수 있도록 회의, 기관방문 등을 통해서 본인과 함께 논의하고 결정할 수 있도록 수시로 정보 공유하도록 조치함(계획된 서비스를 투명하게 제공하고 받을 수 있도록 노력함)
  • 규칙적인 식생활유지와 정기적인병원치료 일정한 시간의 투약하게 되면서 기력을 회복하고 과도한 음주로 인한 간수치 높음과 아사직전의 최악의 건강 상태에서 건강과 신체기능이 증진되고 통증 등이 감소 되도록 최선의 노력을 기울이도록 하였음.
  • 주거환경은 너무나 열악하여 빠른 개입이 필요로 하였는데 민관이 함께 빠른 개입 하도록 하여 생활환경과 자신의 위생이 청결해질 수 있도록 노력하였음.
  • 정서적 지원 등으로 고독감을 일부해결하고 외부와의 관계를 통해서 안정된 생활을 할 수 있도록 하였음.

○ 아쉬운 점(한계점), 추후 동일 사례 추진 시 발전시켜야 할 점

  • 가족 간에 유대감을 이끌어 내지 못한 점이 가장 아쉬운 점으로 남습니다. 이혼 후 오랜 기간 자녀들과 떨어져있게 되면서 외로이 혼자서 지내온 시간을 한순간에 회복할 수 없음에 한계점을 느끼게 되었습니다. 작은 교류라도 있었다면 좀 더 노력을 했었을 텐데 하는 부분입니다.
  • 클라이언트분이 성격이 조용하고 증상이 만성화된 편이라 사회적 관계와 대인관계의 폭이 좁았고 낯가림이 심한편이라 외부의 자원이 들어오게 되었을 때 개인적인 스트레스가 높아 질 수 있었습니다. 추후 동일상례 위기개입 시에는 당장 급한 경제상황 주거상황 외에도 개인의 심리적 상태와 사회적 상태 등에 세심하게 외부와의 교류, 자존감향상프로그램 참여 등으로 치료에 대한 불안감과 회의감, 외부사회 활동부족 대인관계 미흡관련을 심리 상담과 외부와의 관계개선 프로그램 등을 병행하여 치료효과를 높이고 삶의 의욕을 높이게 해드리고 싶습니다.

권한이 없습니다.