[수퍼바이지 : 1차 수퍼비전 요청]

대상자는 ‘양극성 정동장애’로 습관적인 자살시도와 정상적인 사회생활 및 아동양육이 어려운 상태입니다. 현실에 대한 인식능력이 부족하고, 지속적으로 비관적인 생각을 하며, 경제적 어려움을 호소하는 상황입니다. 치료에 있어서도 매우 소극적인 성향을 보여 사례관리를 진행하는데 어려움을 겪고 있습니다. 대상자의 상황 호전과 자녀 양육에 대한 수퍼비전을 부탁드립니다.

[수퍼바이저 : 1차 수퍼비전 제공]

정신질환과 학대라는 과거경험, 이혼으로 인한 한부모 가정 등 복합적인 위험요소를 지닌 어려운 사례로 평가됩니다. 수퍼비전 요청서와 질문지 내용에 대해서 몇가지 점검 포인트를 드립니다.

1. 혹시 현재 대상자의 정신질환에 수퍼비전이 너무 집중되어 있지 않은가요?

대상자가 자해 등의 위험한 행동과 충동조절과 감정기복이 되지 않는 상황입니다만 병원도 지속적으로 다니고 약물복용도 유지하는 등 전반적으로 볼 때 치료에 소극적이라고만은 볼 수 없습니다. 오히려 개입 기관들의 담당자들이 정신질환에 대해 과도하게 사로잡혀 관심을 보이고 있지는 않은 것인지 우려됩니다.

2. 정신질환약물을 복용하면서 일을 하는 것이 얼마나 힘든 일인지에 대한 공감과 지지가 충분히 이루어지고 있나요?

직접적인 정신질환관련 개입은 의료기관과 정신건강증진센터에서 담당하는게 적합합니다. 타 기관은 정신질환 외의 욕구영역에 더욱 집중하고 소통하는 것이 필요합니다. 모든 기관이 나서서 정신질환을 문제 삼고 우려를 표현하는 것은 대상자에게 더 큰 무기력과 좌절감을 경험하게 만들 수 있습니다.

3. 양극성장애는 cycle이 있는 질환입니다. 어떤 시기에 주로 조증과 우울의 경향이 나타나는지 파악이 필요합니다. 기록만 가지고는 파악하기 어려운 부분입니다만 대상자가 자해를 한 경우 어떤 상황이 클라이언트로 하여금 자살시도의 충동을 느끼게 하는지 명확하게 파악하는 것이 필요합니다.

실제로는 죽을 의사가 높지 않더라도 충동적인 자살시도로 사망하는 경우도 많습니다. 자살충동 및 시도에 대해서는 긴밀한 모니터링이 지속되어야 합니다. 이를 위해서는 언급하였듯이 대상자가 어떤 상황, 어떤 감정이었을 때 충동적인 행동을 하는지 확인이 필요합니다. 또 앞으로 또 그런 계획이나 의사가 있는지에 대해서 분명하고 직접적으로 질문하고 다루어져야 합니다. 충동적인 자살시도가 ‘필요한 것을 얻는 극단적인 방법’으로 학습되고 고착되지 않도록 경계해야 합니다.

4. 대상자와 친정어머니의 강점에 대해서 표현하시고 인식할 수 있도록 격려, 칭찬, 인정해주십시오.

전체적으로 보았을 때 대상자는 어렵고 힘든 상황임에도 사례관리과정에서 약속한 내용을 지키거나 지속적으로 구직활동과 취업을 시도하는 것, 아이들에 대한 사랑과 관심이 높은 것이 매우 큰 강점이라고 생각합니다. 또한 어린 시절에는 학대를 했었다고 하나, 현재는 필요할 때마다 달려와 지원해주는 친정어머니의 존재가 있다는 것도 강점입니다.

5. 대상자가 보이는 부모로서의 부적절한 태도나 비효과적인 양육방식내용이 무엇인지 기록해주십시오.

사례관리자는 대상자의 자녀양육의 어려움에 대해서 고민하고 있는 것으로 보이나 기록에서는 대상자의 자녀양육의 경제적 곤란 외에는 부모로서의 부적절한 태도나 비효과적인 양육방식내용이 구체적으로 제시되어 있지 않습니다. 걱정이 되는 부분에 대해 정확한 평가 후에 다시 한 번 수퍼비전을 요청해주시기 바랍니다.

6. 사례관리자와 대상자간의 의미있는 대화들을 나누는 시간을 가져보시기 바랍니다.

이 사례에 대한 사례관리자의 목표가 무엇인가요? 사례관리자는 진전이 없다는 이유로 다소 부정적으로 평가하는 것으로 보입니다만, 2014년부터의 사례관리과정을 볼 때 진전이 없다고 평가 절하할 정도는 절대로 아닌 것으로 평가됩니다. 같은 문제가 반복되고 근본적인 해결이 되지 않아서 대상자도, 사례관리자도 무기력해지고 있는 것은 아닌지요. 그동안 필요한 서비스들을 적극적으로 지원하는 개입을 했다면, 이제부터는 사례관리자와 대상자간의 소통하고 의미있는 대화들을 나누는 시간을 가져보시기 바랍니다.

대상자는 어떤 엄마가 되고 싶을까요?
그런 엄마가 되는데 뭐가 어려운 걸까요?
아이를 키우는데 어떠한 점이 속상하고 좌절감을 갖게 할까요?
내가 엄마라면, 내가 자녀라면 지금 상황을 어떻게 받아들이고 있을까요?
자녀들이 어떻게 성장하기를 바랄까요?
아이들의 아빠는 어떤 역할을 해주기를 기대할까요?

진솔한 면담을 통해서 대상자가 자신을 들여다보고 현재의 처한 상황과 자신의 소망 등을 구체적으로 말로 표현하여 인식할 수 있는 기회를 주시기 바랍니다.

7. 주변의 평가와 무관하게 대상자가 얼마나 힘들게 버티고 잘해보려고 애쓰고 있는지 인정해주시기 바랍니다.

2014년 이후로 고비가 많았지만 그래도 주변의 도움과 자신의 노력, 어머니의 지원, 아이들의 협조로 잘 고비를 넘겨왔던 것들을 인식해서 현재 진행 중이고 이전보다 훨씬 나아지고 있다는 것을 인식할 수 있도록 도와주시기 바랍니다.

8. 정신질환과 관련하여 본인이 통제 할 수 있는 것의 한계가 올 수 있는 점, 전문가의 의견을 존중해야 한다는 점을 강조해주십시오.

신체적이든, 정신적이든 대상자가 전문가가 아니기 때문에 전문가 의견을 따르는 것이 가장 현명하다는 것을 다시 강조해주십시오.

[수퍼바이지 : 2차 수퍼비전 요청]

▸ 대상자가 과도하게 자녀 교육에 대해 집착할 때 어떻게 대응해야 할까요?
▸ 대상자의 욕구 vs 요구를 구분하는 방법은 무엇인가요?
▸ 대상자 행동에 대한 사례관리자의 수용 범위는 어디까지이죠?
▸ 병원진료와 투약관리가 잘되고 있으나, 예전 모습과 다르게 지나치게 무기력하고 의욕이 없는 대상자를 어떻게 관리해야 할까요?
▸ 대상자가 상담을 거부할 때, 어떻게 접근해야 할까요?

[수퍼바이저 : 2차 수퍼비전 제공]

▸ 자녀교육에 대한 집착과 지원에 대해 욕구와 요구와의 구분과 수용범위 등에서의 사례관리자의 역할

1. 대상자가 생각하는 엄마의 역할, 아이들이 바라는 엄마의 모습, 대상자가 어린 시절 바라고 기대했던 엄마의 모습이나 역할 등에 대한 상담을 실시하시면 좋겠습니다. 현재 보이는 비효율적이고 부적절한 양육태도를 지적하는 것으로 시작하지 말고, 건강한 엄마의 모습을 어떻게 생각하고 있는지 등 자신의 생각과 현재의 모습을 스스로 돌아볼 수 있는 기회를 제공하십시오. 부적절하고 아이들에게 바람직하지 않은 양육이나 교육태도 등에 대해서 스스로 인식할 수 있도록 상담을 이끌어주시기 바랍니다.

2. 대상자가 남편으로부터 아이를 빼앗기지나 않을까하는 두려움과 불안, 또한 엄마로서의 낮은 효능감 등을 공감하고 지지해주시기 바랍니다. 이러한 과정을 통해 특히 자녀에 대한 과도한 체벌이나 강압적인 태도, 언어폭력은 아동학대로 발전되거나 신고될 수도 있다는 사회의 변화에 대해서도 안내해주십시오. 절대로 바람직하지 않다는 것을 강력하고 단호하게 설명해주셔야 합니다.

3. 사례관리자는 대상자의 요구가 아닌 욕구에 따라 일하며 이것이 클라이언트에게 유익한 결과를 가져온다는 점은 설명해주십시오. 적절하다는 것과 과도하다는 것이 곧 욕구와 요구의 구분일 수 있습니다. 사례관리자 역시 대상자의 욕구와 요구를 명확히 구분하시고, 요구를 욕구로 전환하여 목표나 개입의 전략을 수립할 수 있도록 하십시오.

▸ 병원진료와 투약관리가 잘되고 있으나, 대상자의 무기력•의욕 없음•상담 거부시 사례관리자의 역할

1. 병원진료와 투약관리가 잘되고 있다는 점에 대해서 칭찬과 지지를 아끼지 마시고, 진료와 약물관리가 잘되고 있어도 종종 증상이 잘 조절되지 않을 수 있다는 점을 이해하십시오. 사례관리자가 미리 조급해하지 않도록 해야 합니다.

2. 지나치게 무기력하고 의욕이 없다는 점이 약물효과일 수도 있으므로 현재 나타나는 양상을 주치의에게 정확하게 보고하도록 안내하십시오. 일상생활에 지장이 있을 정도로 기분이 가라앉는 것이 우울cycle 양상인지, 복용하는 약물의 효과인지 확인해야 합니다. 이에 대한 주치의의 상담이 필요하며 후자일 경우 약물용량의 조정이 필요한 상황인 것인지 정확한 평가가 필요합니다. 만약, 둘 다 아니라면 현재 모와의 관계 안정, 경제적 상황 안정, 자녀교육 등으로 여러 가지 바쁘기 때문에 본인의 역할에 대한 동기부여가 예전처럼 되지 않는 경우인지 등 다양한 요인에서 발생할 수 있음을 염두에 두시고 평가해보시기 바랍니다.

3. 상담을 거부할 경우 강제로 상담을 진행할 수는 없으므로 상담을 요청하는 경우 언제든지 상담받을 수 있다는 점을 고지하시기 바랍니다. 또한 상담거부상황 자체에 대한 상담을 시도해 보십시오. 이를 통해 대상자의 상담거부에 대한 요인을 파악해보시기 바랍니다. 한편 사례관리자의 주요역할이 상담자는 아니므로 개별상담에 대해서 과도하게 의무적으로 진행해야 된다고 생각하시지 마시고 상담 외에 대상자의 욕구가 무엇이 있는지 일상생활을 중심으로 민감하게 관찰해보십시오.

▸ 기타 의견

1. 추후 적절한 시기에 장기적으로는 남편과 자녀들의 관계(부모자식관계)와 자신과 전남편과의 관계를 구분해서 규정해야 한다는 점을 인식할 수 있도록 해주십시오. 아이들에게 아빠가 있는 것, 아이들이 아빠를 좋아한다는 것이 자녀들에게는 필요하고 유익하다는 점을 주지시키십시오. 자신과의 관계와 연결하여 동일 선상으로 해석하고 관계를 규정짓지 않도록 도와주시기 바랍니다.

2. 친정 어머니에 대한 양가감정과 의존성은 일시적인 퇴행현상으로 볼 수 있으므로 시간이 조금 지난 후, 상담주제로 다루어보시기 바랍니다.

3. 자녀양육과 훈육의 문제점과 과도한 학업집착은 자녀들의 담임선생님으로부터 직접 엄마에게 전달되고 담임선생님과 상담이 이루어진다면 더욱 효과적일 것으로 사료됩니다.

[수퍼바이지 : 3차 수퍼비전 요청]

목표달성이 쉽지 않은 정신질환자에 대한 종결시점은 언제가 좋을까요?

[수퍼바이저 : 3차 수퍼비전 제공]

▸ 대상자의 변화나 목표달성이 쉽지 않은 정신질환자에 대한 종결시점

사례관리자는 정신질환자라고 해서 대상자의 긍정적인 변화나 목표달성이 쉽지 않다는 편견을 가져서는 안됩니다. 종결시점은 대상자의 목표가 무엇인지에 따라 달라지며, 사례관리자가 사례 개입 후 달성한 목표가 달성되었다면 종결해야 합니다.

초기 수퍼비전 의뢰 시 대상자의 문제는 치료에 대한 소극성, 자녀양육 및 경제상황의 어려움이었습니다. 이와 관련하여 장‧단기목표를 수립하였다면 현재 상태와 비교하여 달성여부를 판단할 수 있습니다. 단 사례를 종결하더라도 정신건강증진센터 및 드림스타트와 협력하여 대상가구에 대한 사후관리를 진행해주시길 바랍니다.

희망복지지원단 자체적인 사후관리가 종결 후 1달, 이후에 별 문제 없이 안정된 생활을 유지하는 것으로 파악된다면 이후 3개월, 6개월 주기로(혹은 정해진 표준 사후관리주기가 있다면 그에 따라서) 사후관리가 필요합니다. 마지막으로 사례관리 종결 전 모니터링 시기, 내용에 대해서 사례관리대상자와 협의가 필요합니다.

▸ 수퍼비전 이후 대상자(가구원)에 대한 개입은 어떤 변화가 있으셨나요?

희망복지지원단, 드림스타트, 정신건강증진센터의 역할을 분담하여 각 기관이 과도하게 정신질환에 대한 관심을 표현하지 않게 노력했습니다. 희망복지지원단은 대상자와 전반적인 모니터링, 드림스타트는 아동에 집중하도록 하였습니다.

▸ 수퍼비전 이후 대상자(가구원)의 변화는 어떠했나요?

친정어머님과 관계가 회복되어 함께 거주하였습니다. 수퍼비전을 받기 전에 비해 대상자의 투약관리가 잘 되고 있고, 증상이 완화되어 자살사고 및 자살충동은 감소하였습니다.

▸ 온라인 수퍼비전 후 수퍼바이지의 역량향상에 도움이 되셨나요?

수퍼비전을 통해 좀 더 대상자에 대한 세심한 관찰과 고민을 해보게 되었으며, 사례관리자가 놓치고 있는 부분이 무엇인지 점검해 볼 수 있어 역량향상에 도움이 되었습니다. 지역 내에서도 수퍼비전과 솔루션회의 등을 받을 수 있지만 절차상의 번거로움이 있었는데 온라인 수퍼비전은 절차가 간소화되어 간편하다는 생각이 들었습니다.

▸ 아쉬웠던 부분이 있다면?

온라인으로 답변을 주고 받는 편리함은 있었으나 완전한 소통에는 한계가 있었습니다. 시일에 쫓겨 답변을 하는 부분들이 다소 숙제(?) 같은 느낌도 들었습니다.

▸ 수퍼비전 종료 이후의 계획

- 대상자의 투약관리가 이루어지고, 자살시도 등의 문제 상황 없이 일상생활을 하고 있습니다. 초기에 세운 목표가 달성되었다고 판단됨으로 사례관리의 종결처리가 필요할 것으로 보여집니다.

- 각 기관들의 지나친 관심이 피로감을 줄 수 있다는 것을 상기하게 되었습니다. 대상자가 언제든지 필요하면 도움을 요청할 수 있다는 것을 안내하고 안부확인과 모니터링하며 관리할 예정입니다.

- 수퍼비전이 종료 후 문제가 다시 발생하거나 또 다른 수퍼비전이 필요한 사례가 있다면 교수님에게 도움을 받고 싶습니다. 감사합니다!