• •부모 : 모두 사망(형제 없음)
• •남편 : 대상자와 이혼 후 곧바로 재혼함. 이식 수술을 받은 후 건강상태가 좋지 않음
• •자식 : 1명(男)
  - 대상자의 표현을 빌리면 ‘효자 아들’, 월 1회 가량 어려운 상황이 발생할 때 연락하면 아들이 용돈을 준다고 함
  - 전남편의 재산을 상속받았지만, 넉넉한 형편 아님(월 60만원 월세)
  - 부양의무자 재산증액으로 대상자는 기초수급자에서 탈락되어, 더욱 어려운 경제적 상황에 처하게 됨
  - 지속적인 유선연락은 하고 있으나, 대상자의 상황을 정확하게는 알지 못함

• •소득 : 없음
• •주거상태 : 지층 원룸에 거주하고 있었으나 월세 장기 체납으로 퇴거됨
• •정신질환 : 망상증상
  - 망상증상을 보이며, 본인을 신 중 마지막 단계에 있는 신이라 함
  - 앞으로 일어날 일에 대해 꿈을 통해 보고 있다고 함. 수급자에서 탈락되는 상황에 대해서도 신이 알려준 것이라는 이야기를 수시로 함
• •사회적 지지기반 : 희망복지팀 사례관리, 정신건강증진센터, 시립용산노인종합복지관
• •경기도 양평에서 다방 및 음식점을 운영하다 적자로 빚을 지고 폐업한 뒤 서울 상경
• •이태원에서 떠돌이 생활을 하다가 지층 원룸 마련하여 7년가량 지냄
• •(’15. 6월 말) 월세 장기 체납으로 퇴거 조치
• •이태원에서 거주하는 동안 저녁시간마다 이태원역 인근 바(Bar) 상가 계단에서 생활
• •이태원역 인근 가게를 운영하는 사장님이 현금 등 물질적 지원을 하였으나 어렵게 되어, 대상자의 상황(한겨울에 공과금 미납으로 도시가스 중단 등)을 동주민센터에 알림
• •사례관리대상자 및 기초수급자로 선정된 이후에도 반복적으로 공과금과 월세를 체납함
• •’15년 주거지에서마저 퇴거되면서 주거지 부재 문제까지 발생함
• •현재는 인근 찜질방에서 지내고 있으며, 주거지 부재 문제로 인한 스트레스로 하루에 막걸리를 2~3병 이상 마시고 있다고 함
• •주거지 마련을 위해 대상자와 임시주거비(고시원) 지원에 대해 안내한 후, 동의하에 신청하여 선정되었으나, 그런 적이 없다며 말을 변경하고 고시원에 입주하지 않겠다며 거부함

○ 성인 정신질환자와 노인 정신질환자의 증상과 치료 방법에는 어떤 차이가 있나요?

‘대상자는 왜 노숙생활을 하고, 망상이 있는 것일까요?’ 사례자에 관한 사항을 공유하고 담당자들이 모여 대상자의 상황을 바탕으로 가설을 세우십시오. 사례자의 히스토리를 꼼꼼하게 살펴봐야 합니다.

정신질환자의 경우 현실적인 기대수준을 고려해야 합니다. 정신질환자의 현실적인 목표수준은 대상자가 작년에 가장 좋았던 시점 정도라고 볼 수 있습니다. 더불어 망상의 원인은 치매와는 구분되는 ‘뇌의 손상’이므로, 반드시 치료절차가 동반되어야 합니다.

실제 교육 내용 中

“이 분은 거칠게 삶을 살아오신 분으로 보입니다. 음식점을 운영하다 적자로 폐업하고 서울로 상경한 삶의 행적으로 살아온 시간들을 유추해볼 수 있습니다. 또한 오랜 노숙생활이 있었고, 노숙생활이 고착화된 것으로 보입니다.

이 분에 대한 장기 목표를 수정해야 할 필요가 보입니다. ‘노숙의 삶이 불편하지 않다’고 표현하는 분에게 경로당, 기관 프로그램 참여를 통한 사회적 지지망 형성, 안정적 주거 이전이라는 장기목표는 다소 거리감이 있어 보입니다. 이 분이 진정으로 원하는 장기목표인지 다시 한 번 점검이 필요합니다.

정신과적인 문제는 분명 있어 보입니다. 또 정신과적으로 볼 때, 질환이 좋아진다고 하더라도 현실적인 목표수준은 1년 전에 제일 좋았던 수준 정도라고 볼 수 있습니다. 1년 전 과거에 이 분께서 노숙을 하며 문제없이 잘 지냈던 수준이 우리가 기대 할 수 있는 현실적인 목표일 수 있습니다.

그러나 문제 상황을 개선하고 더 나은 환경을 마련해드리는 것은 필요합니다. 제 생각에는 이 분이 사람들과 다투지 않고, 아프지 않을 수 있는 안전망을 마련해 드리는 것이 현실적인 목표수준이라고 생각합니다. 사람과의 관계를 단절하지 않는 방법에 대해 논의하고, 더 나아가서 정기적으로 사람이 찾아오고 만날 수 있는 체계를 만드는 것이 우선되어야 할 것으로 생각됩니다.”

○ 상담 대상자가 (피해)망상 증상을 보일 때 주의사항은 무엇인가요?

대상자의 망상증상을 그대로 수용하는 것이 필요합니다. 망상 증상을 부정적으로 볼 것이 아니라 역이용하여 대상자의 상황이나 생각을 유추하고자 노력해야 합니다. 예를 들어 ‘귀신이 보이는 망상증상’으로 상담이 진행되지 않는 경우 “귀신은 여기 없어요” 라고 이야기하기보다 “귀신이 어떤 모습으로 보이나요? 무슨 이야기를 하고 있나요? 귀신은 왜 나타났을까요?” 등으로 대상자의 생각을 이끌어내는 것이 필요합니다.

정신질환을 가진 분들을 대할 때는 그 분들이 모두 옳다는 전제를 하고 왜 그런 이유가 발생했는지 고민해야 합니다. 망상은 대체적으로 ‘과거 경험’과의 연결성을 가지며 그 핵심에는 대상자의 자존심과 연결되어 있음을 인지하는 것이 중요합니다.

서비스를 거부하는 대상자가 있는 경우에는 가지고 있는 두려움이 무엇인지 원인을 찾아내고, 그것을 축소시킬 수 있도록 노력해야 합니다.

실제 교육 내용 中

“나이가 들면서 뇌에 기질적인 문제가 생겼을 수 있습니다. 대상자의 뇌에 손상이 있는 것인지, 치매인지 확인해야 합니다. MRI를 촬영하여 확인한 후, 약물 치료를 할지 결정해야 합니다. 환각을 가진 분들은 약을 먹으면 약 70%는 치료가 됩니다.

망상은 본인에게 자존심의 결정체입니다. 이 증상을 함부로 부인하려 하면 안 됩니다. 망상이 자‧타해의 위험이 없다면 이를 부정하려 하는 건 위험할 수 있습니다. ‘그렇군요’라고 들어드리고 수용해주십시오. 이 분의 이야기를 더 많이 들어주면, 더 많이 도와줄 수 있습니다.

망상은 본인을 버티게 하고 살아가는 힘일 수 있습니다. 대상자의 경우 지금의 망상 증세는 다른 사람에게 큰 피해를 주지 않는 것으로 보입니다만 폭력적으로 변하지 않는지 모니터링이 필요합니다. 이분을 진단하여 입원을 시킬 것인지는 통합사례회의를 통해 결정하십시오.”

○ 정신질환을 갖고 있는 노인의 가족에 대한 개입방법에는 어떤 것들이 있나요?

대상자 아들의 경제적 상황이나, 문제 상황에 대해 얼마나 인지하고 있는지 자세한 파악이 필요합니다. 상황 호전을 위해서는 아들과의 관계 및 경제적‧정서적 지원이 중요할 것으로 예상됩니다.

정신질환자의 관계망을 파악할 때 명심해야 할 것은 ‘정신보건법’입니다. 정신질환자의 의료 및 사회복귀에 필요한 사항이 규정된 정신보건법의 처벌 규정에 대해서는 강제력과 관련하여 반드시 숙지가 필요한 부분입니다.

실제 교육 내용 中

“지역사회에서 치료를 위해 서류에 사인을 요청했지만 대상자가 거부한 경험이 있네요. 선행해야 할 부분은 대상자의 아들과 연락하고 대상자의 문제를 상의해야 한다는 것입니다. 이 분은 아들이 있어서 기초생활수급자도 되지 못하고, 가끔씩 물질적인 지원(용돈)도 받기 때문에 부양관계단절로도 보기 힘든 상태입니다.

혹시 정신보건법 55조를 알고계신가요? 정신질환이 있는 가족은 정신질환자에 대한 보호 의무가 있고, 처벌조항이 있습니다. 대상자가 아들의 연락처를 가르쳐 주지 않는 것으로 보아, 경찰의 협조를 받아서라도 연락처를 찾는 등 적극적인 행동이 필요해 보입니다. 지역사회에서 치료적인 개입을 할 것인지, 내버려 둘 것인지 최소한의 모니터링을 해야 합니다.

또 정신보건법 25조에는 ‘기초자치단체장에 의한 입원’ 조항이 있습니다. 대상자의 문제가 심해지는 경우 강제 입원을 시켜 진단 및 치료를 하는 등 치료적 개입이 가능합니다. 입원한 다음 MRI를 찍은 후 약물치료도 해 볼 수 있습니다.

어떻게 하는 것이 윤리적인지는 우리 모두 고민해야 합니다. 이 분을 입원시킬 경우, 대상자와의 관계 단절을 초래할 수 있습니다. 정기적으로 찾아가 아픈 곳은 없는지 물어보고, 필요한 것이 있는지 지원하는 등 삶을 유지할 수 있게 도와주는 것이 필요합니다. 쉽지 않은 일이지만 라포를 형성한 담당자와의 계속적인 관계가 유지되어야 합니다.”

“사례관리는 분명히 어렵습니다. 하지만 좋은 사례를 만들면 지역사회의 기준이 되고 힘이 될 것입니다. 희망복지지원단, 정신보건센터 등 기관들이 함께 움직여 사례관리를 진행하면 도움이 필요한 분들의 삶의 질은 분명 달라질 것입니다.”