기프트카 시즌6 지원신청서

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성 명						성 별
생 년 월 일						자 택 전 화
이 메 일 주 소						휴 대 전 화
자 택 주 소
가 족 현 황		관 계	성 명			나 이	성 별	직업 (학년)		건강 상태	동거 여부
경제현황	정 부 보 호	□ 기초생활수급자			□ 차상위 계층				□ 해 당 없 음
	월 평균 소득 (가족 소득 포함)	( )만원		근로소득 ( )만원				정부보조 ( )만원
				후 원 금 ( )만원				기타소득 ( )만원
	월 평균 지출	( )만원		주 거 비 ( )만원				식 비 ( )만원
				의 료 비 ( )만원				교 육 비 ( )만원
				공 과 금 ( )만원				기타지출 ( )만원
	주 거 형 태	□ 자 가		□ 전 세			□ 월 세			□ 무상거주
		전용면적( )㎡		시가/보증금 ( )만원				월세/임대료 ( )만원
	자 동 차	□ 없 음		□ 있 음			차 종 ( )			연 식 ( )
	부 동 산	□ 없 음		□ 있 음			종 류 ( )			시 가 ( )만원
	신 용 상 태	□ 신 용 양 호		□ 신 용 회 복 중			□ 개 인 회 생 중			□ 파 산 (면 책)
	부 채 여 부	□ 없 음		□ 있 음		채권자 ( )				총 금액 ( )만원
	외 부 지 원	지 원 단 체					지 원 시 기
		지 원 내 용					지 원 금 액			( )만원
이력	사업/근로경력	사 업 장 명		담 당 업 무			사업/근로기간
							( )년 ~ ( )년
	창 업 현 황	□ 예비창업자		□ 기존창업자			창업(예정)일			( )년 ( )월

창 업 업 종	□ 판매업	□ 기술서비스			□ 운송업		□ 기 타
운 전 면 허	( )종 ( )면허			( )년 취득
희 망 차 종	□ 경 차		□ 1톤 화물차			□ 승합차
생 활 현 황	- 가족 생활 현황 기술 - 사건(이혼/별거, 발병, 출생/사망 등) 발생 시기 및 사유 기술
신 청 사 유	- 신청 사유 - 창업 동기 및 목표
창 업 계 획	- 창업 업종 선택 사유(전문성 포함) - 창업 개요 - 창업 추진 계획 - 판매 계획 및 홍보 계획 - 차량 활용 계획

과 거 언 론 노 출 여 부		프 로 그 램				방송/언론사
		노 출 시 기				지 원 금 액
설 문		기프트카 시즌6에 지원하게 된 동기는?
		□ TV 광고		□ 신문 광고				□ 인터넷 광고
		□ 옥외광고		□ 신문(잡지) 기사				□ 인터넷 기사
		□ 기프트카 홈페이지		□ 인터넷 커뮤니티				□ 복지기관 추천
추천기관	기 관 명			담 당 자 명
	기관전화번호			담당자 이메일 주소
	기관팩스번호			담당자 연락처
	사례관리기간	□ 1년 미만		□ 3년 미만				□ 3년 이상
	추천 의견 및 사례 관리 계획
1. 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 지원받은 경우 지원금을 회수할 수 있음을 확인하고 위와 같이 기프트카 지원 신청서를 제출합니다. 2. 기프트카 지원자의 선정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고 심사과정이나 선정결과에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. [붙임] 1. 개인정보 수집·이용·제공 및 활용동의서 1부.
년 월 일					신 청 인		(인)
					추 천 기 관		(인)
초록우산 어린이재단 귀중

개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

■ 기프트카 지원 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용, 제3자에게 제공 및 활용하고자 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집·이용에 대한 동의

■ 수집·이용 목적

- 기프트카 지원 상담 및 신청, 선정, 창업지원, 사후관리, 평가

■ 수집·이용 항목

- 필수정보: 성명, 생년월일, 자택전화, 이메일주소, 휴대전화, 자택주소

- 선택정보: 가족현황, 경제현황, 이력 등 신청서에 기재된 정보, 신청자가 제공한 정보

■ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 중복지원을 방지하기 위하여 반영구적으로 보유·이용됩니다.

■ 개인정보 수집·이용 동의 거부

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 지원 신청 및 선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보 제공·활용에 대한 동의

■ 제공·활용 기관

- 현대자동차그룹, 현대차미소금융재단, 이노션, 스타트컨설팅, 기타 업무제휴 기관

■ 제공·활용 목적

- 기프트카 지원 대상자 선정, 창업지원, 사후관리, 평가, 기프트카 홈페이지 운영

■ 제공·활용 항목

- 필수정보: 성명, 생년월일, 자택전화, 이메일주소, 휴대전화, 자택주소

- 선택정보: 신청서에 기재된 정보, 신청자가 제공한 정보, 가족 구성원의 실명과 사진

■ 보유·활용 기간

- 위 개인정보는 제공·활용 동의일로부터 10년간 보유·활용됩니다.

■ 개인정보 제공·활용 동의 거부

- 귀하는 개인정보 제공·활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 지원 신청 및 선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 기프트카 지원신청과 관련하여 제출하는 모든 서류의 내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 지원받은 경우 지원금을 회수할 수 있다는 것에 동의하며 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용·제공 및 활용에 동의합니다.

년      월      일

신 청 인

(인)

초록우산 어린이재단 귀중