2015년도 우천복지재단 SOSLove.net 'E-healing story' 대상자 신청서

접수번호							접수일자
신청자 정보	성 명						생년월일
	주 소						관 계
	연 락 처	TEL.		H.P			E -Mail
		FAX.
	소 속						직 위
대상자 기본정보	성 명						연 령		세		성 별
	생년월일						직 업
	주 소	□□□-□□□
	진단명	지원이 필요한 주된 질병명만 기재					진단기관
	최초진단일
	치료기관
							소 재 지
	치료기간	20 년 월 일~ 20 년 월 일
	지출 치료비	총진료비 (1)+(2)+(3)	환자부담금 (1)+(3)			급여부분진료비				비급여부분진료비 (3)
						본인부담금(1)		보험자부담금(2)
	은 행 명						예금주
	계좌번호
지원사업	신청사유 (웹사이트 게재내용)	1) 환자의 신상, 상태, 가족상황, 생활환경, 지원이 필요한 이유, 참고사항 등을 서술 2) 분량이 많을 경우 별지로 작성
상기인을 2015년도 우천복지재단 SOSLove.net 'E-healing story' 사업에 대상자로 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 : (인) (재)우천복지재단 이사장 귀하

치료비지원신청서약서

대상자명			성별/나이			생년월일
주요문제 (진단명)				신청내용		□ 생계비 ■ 의료비 □ 기타( )
				출연동의		■ TV출연, 신문사, 홈페이지 □ 기타( )
타 기관 후원내역 (과거&현재)	기관명			기관명				기관명
	금 액	원		금 액	원			금 액	원
	지원기간			지원기간				지원기간

※지원신청한 질병에 대하여 타 기관에서 지원받은 경험이 있거나, 현재 지원받고 있는 지원금을 작성하여 주십시오.

1. 본인은 귀 재단에 지원금을 신청합니다.

2. 본인은 귀 재단에서 정한 아래의 사항에 동의하며 귀 재단의 규정을 지킬 것을 서약합니다.

▣ 서약내용

① 선정 심사에 필요한 각종 자료 요청 시 이를 성실하게 제출한다.

② 신청서 접수, 선정, 지원 등의 진행 과정과 관련된 사항은 (재)우천복지재단과 협의, 진행한다.

③ 선정된 대상자는 대중매체를 통한 후원, 홍보가 있을시 최대한 협조한다.

④ 사용계획 변경 또는 사용계획에 따른 지원금 지급 후 잔여금 발생시 (재)우천복지재단과 상의하여 사용한다.

⑤ 신청서의 타 기관 후원내역에 기록하지 않은 후원내역이 확인되는 경우 지원 취소 또는 지원금 환수 등의 조치에 따른다.

⑥ 구비서류 또는 기재내용이 허위로 판명될 경우, 지원 신청 서약서를 대상자 또는 보호자(기관의 실무자 포함)가 작성하지 않았을 경우 지원 취소 또는 지원금 환수 등의 조치에 따른다.

작 성 일	2015년 월 일
작 성 자	대상자와의 관계		성 명	(인)

(재)우천복지재단

대 상 자 환 경 정 보 기 록 지
성 명		생년월일
가족사항	본인( ) 부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 자( ) 기타( ) 총가족 수 : 명, 동거인 수 : 명
주거형태	부 모 (해당자:아동) □자택 □전세(보증금 : 원 □월세(보증금 : 원/ 월세 : 원 ) □기타( )
	본 인 □자택 □전세(보증금 : 원 □월세(보증금 : 원/ 월세 : 원 ) □기타( )
사회보장 수혜여부	□해당사항 없음 기초생활보장수급자 선정일 : 년 월 / 매월 정기급여 보조액 : 원
의료보장 수혜여부	일반의료보험 : □지역보험 □직장보험 의료보호 1종 : □환자만 해당 □가족전체 해당 의료보호 2종 : □환자만 해당 □가족전체 해당
사 보험 가입여부	□해당사항 없음 보험상품 : 보장내역 :
재산상황	□해당사항 없음 부동산 : 만원 (내 역: ) 예 금 : 만원		부채상황	□해당사항 없음 금융기관 : 만원 개인채무 : 만원
	계 : 만원			계 : 만원
치 료 비 현 황	현재까지 발생한 치료비 : 만원 (기 간 : 년 월 일 ～ 년 월 일) 완치까지 필요한 치료비 : 만원
	계 : 만원

(재)우천복지재단

개인정보 제공·활용 및 공개에 관한 동의서

대상자명		성별/나이		생년월일
주 소				신청기관
				담당자

개인 정보 제공⦁활용 및 공개에 관한 동의
1. 우천복지재단 SOSLove.net 'E-healing story' 사업 신청 시 제공된 정보는 대상자로 선 정된 경우, 지원의 필요에 의해 대상자의 사연을 '우천복지재단 SOSLove.net' 홈페이지를 통해 추가로 모금액을 마련할 수 있도록 신청서에 기재된 사연 및 본인의 정보를 공개하고, 운영관리하는 목적으로 활용될 수 있습니다. 이상의 사실을 확인하고 개인정보 공개에 동의합니다. 2. 정보 공개 가능 범위에 대한 동의 (본인 혹은 가족이 선택하여 주시기 바랍니다.) ① 이 름 : □ 실명 □ 가명 ② 사 진 : □ 공개 □ 비공개(모자이크 처리)
위의 사실을 담당자(사회복지사)에게 설명을 들었으며, 이상의 사실을 확인하고 개인정보 제공에 동의합니다. 2015. .
신청자와의 관계	□ 본인 □ 가족(법정대리인)	이름 : (서명)

(재)우천복지재단