복지로 사연 신청서

1. 신청기관 정보

사연제목
지원 희망액
신청사업대상		사업내용
서비스지역
기관명
담당자성명		담당자연락처
이메일		팩스번호
첨부서류목록 <별지.2>	개인정보동의서 첨부 필수, (사연 관련 사진(인터넷 게시 동의 여부 필수 확인 요망))

※ 사업시행 중 아래의 배분취소 및 환수에 해당하는 사안이 발생할 경우, 모금회는 배분분과실행위원회의 심의를 거쳐 배분을 취소할 수 있음을 안내드립니다.

제13조(배분취소 및 환수) ① 제10조제1항에 따른 배분결정통지 후에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 배분분과실행위원회의 심의를 거쳐 배분을 취소하여야 한다. 이 경우 배분금을 지급한 때에는 그 전액 또는 일부를 환수할 수 있다.

1. 제5조의3에 규정된 배분제외대상에 해당하는 사업 또는 비용임이 발견된 경우

2. 배분을 받은 자가 배분금을 목적 외의 경비로 사용한 경우

3. 배분대상 사업이 중지되거나 목적달성이 불가능한 경우

4. 배분을 받은 자가 법 제23조에 따른 모금회의 서류제출 요구 또는 조사에 불응한 경우

5. 배분결정이 법·「정관」 또는 이 규정에 위반된 것임이 발견된 경우

6. 배분을 받은 자가 당해 배분과 관련하여 모금회에 제출하거나 보고한 내용이 허위로 판명된 경우

7. 그 밖에 배분분과실행위원회가 배분취소 및 환수를 하여야 할 사유가 있다고 판정한 경우

2. 개인대상자 지원내역

대상자명

성별/나이

남

생년월일

주소

연락처(자택)

연락처(핸드폰)

진단명(병명)

※ 의료비 신청의 경우 작성

수급자 여부

□ 기초수급자  □ 조건부수급자  □ 기타 :

가족사항

관계	성명	나이	직업	동거여부	기타(건강상태,소득상황)

주거사항

경제사항

자산(현금/부동산/기타재산 :

월수입 :

부채 :

기타 :

본인동의확인

(서명 또는 구두)

□ 동의함       □ 동의하지 않음

신청인 :                     (서명 또는 인)

※ 본 자료는 행복주식거래소 사례선정을 위한 심사자료로 연락처, 생년월일, 가족사항, 소득재산(금융포함) 정보 등을 제공받는 것에 본인의 사전 동의를 반드시 구하셔야 합니다.

3. 신청내용(구체적 기입 요망)

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4. 추천사유(구체적 기입 요망) (담당자의 소견을 중심으로 작성)

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5. 기타의견(신청내용과 관련하여 참고사항이나 부가적인 설명이 필요한 내용 작성)

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사  진  대  지

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6. 신청예산 사용계획(산출근거 구체적으로 작성 바랍니다)

용도	산출근거	신청금액	비율(%)	비고
총 계	원

7. 복지로 홈페이지, 사회복지공동모금회, 네이버 해피빈에 사례 노출 선택 (∨ 표시)

구분	가능	불가능	비고
이름	실명 ( )	가명 ( )
사진(얼굴포함)	얼굴포함 ( )	모자이크 또는 촬영불가 ( )
타 매체 노출	가능 ( )	불가능 ( )

※ 가능으로 표시할 경우, 모금회 타지원사업 및 소식지에 노출될 수 있습니다.

9. 유사사례(사업) 타 기관 지원여부

기관명	지원내용	금 액	비고
총 계	원

2014년    월     일

신청기관 대표                   (인)

<별지 1> 제출서류

1. 개인지원 신청의 경우

① 고유번호증(신청기관)

② 시설신고증(신청기관)

③ 수급자/차상위계층 증명서

※ 3번에 해당안될 시 주민등록등본과 건강보험납입증명서 제출

④ 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 (별지2 참고)

⑤ 의료비 관련구비서류(진단서/납부영수증/중간계산서/의료보험증 사본)

⑥ 외국인 지원의 경우, 해당국가 대사관 추천서 또는 병원 추천서

※ 신청서는 하나의 파일(hwp, PDF 등)로 제출요망. 아래와 같이 신청서 한 장씩 JPG 파일로 업로드는 금지

<별지2>

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

○○희망복지지원단 는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 복지로의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

○○희망복지지원단 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려 드립니다

1. 본인은 ○○희망복지지원단 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : ○○희망복지지원단

나. 개인정보수집이용목적: ○○○○사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보

(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: ○○희망복지지원단 이 정한 보존기간 동안

2.  본인은 ○○희망복지지원단 이  「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 복지로, 사회복지공동모금회, 네이버해피빈 (사업 지원단체)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 ○○희망복지지원단 이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2014 년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

복지로·사회복지공동모금회  귀하